(1) 組合員や被扶養者が、同一の月に同一の病院や診療所、薬局その他の療養機関から受けた療養(※1)についての自己負担額が高額療養費の算定基準額を超えた場合(※2)に、その超えた額につき高額療養費が支給されます(※3)。
(2) 高額療養費は、レセプト(診療報酬明細書)に基づき、受診者、診療月、療養機関(医科・歯科、外来・入院ごとに)ごとに、算定されます(ただし、院外処方代は、処方せんを発行した医療機関の医療費に合算されます。)。
※1 入院時の食事療養費・生活療養費や、いわゆる差額ベッド代等に対しては、高額療養費は支給されません。
※2 世帯合算について
組合員や被扶養者一人ずつの同一の医療機関における自己負担額では高額療養費の基準額を超えない場合でも、同じ月における他の医療機関を含めた複数の受診分や、同じ世帯の方(同じ医療保険に加入していることが必要)の受診分を合算することができ、これらの合算額が基準額を超えれば高額療養費が支給されます。ただし、69歳以下の方の場合、合算できる受診分は自己負担額が2万1000円以上のものに限られます。
※3 限度額適用認定証について
入院療養等により窓口での支払が高額になることが見込まれるときは、あらかじめ共済組合に申請して限度額適用認定証を受領し、医療機関の窓口でこれを提示すれば、窓口で基準額を超える部分の医療費を支払う必要がなくなります。なお、オンライン資格確認が導入された医療機関では、限度額適用認定証がなくても、基準額を超える部分の医療費の窓口負担は不要となります。市町村民税が非課税となっている方は、低い基準額が適用されますので、オンライン資格確認の利用の有無にかかわらず、限度額適用・標準負担額減額認定証をあらかじめ申請してください。
(3) 高額療養費の算定基準額は、組合員の年齢や所得に応じて設定されています。
高額療養費算定基準額(自己負担限度額)※4
高額療養費の計算例
※4 多数回該当の特例について
組合員または被扶養者について、当該療養月を含む過去12か月間にすでに3回以上高額療養費が支給されている場合は、「多数回該当」として、当該療養月以降の基準額がさらに引き下げられます。
高額療養費とは別に、組合員や被扶養者が同一の月にそれぞれ同一の療養機関の窓口で支払った自己負担額(※5)が2万5000円(※6)を超えた場合には、その超えた額につき「一部負担金払戻金」又は「家族療養費附加金」が支給されます(※7、8)。
※5 高額療養費も併せて支給される場合は、高額療養費を控除した額が基準額となります。
※6 標準報酬の月額が53万円以上の方については、上限額は5万円です。また、世帯合算した上で高額療養費が支給される場合は、上限額が5万円(標準報酬の月額が53万円以上の方については10万円)となります。
※7 高額療養費と同様、入院時の食事療養費・生活療養費や、差額ベッド代等に対しては、一部負担金返戻金等は支給されません。
※8 支給される金額が1000円未満のときは支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てられ、100円単位で支給されます。